¿Qué es la comunicación auriculoventricular (o canal auriculoventricular)?
Las comunicaciones auriculoventriculares (CAV) conforman un grupo de cardiopatías congénitas frecuentes.
La comunicación auriculoventricular representa el 5 % de las cardiopatías congénitas. Son más habituales en niños con síndrome de Down.
El principal defecto es que una parte del corazón llamada relieve endocárdico no se forma correctamente durante el desarrollo del corazón en el útero. El relieve endocárdico separa las cavidades del corazón.
El relieve endocárdico ayuda a formar parte del tabique interauricular (la pared que divide la aurícula derecha de la izquierda). El tabique interventricular (la pared que divide el ventrículo derecho del izquierdo) también se forma a partir del relieve endocárdico.
Además, el relieve endocárdico separa las válvulas de los lados derecho e izquierdo (las puertas entre la aurícula y el ventrículo).
Categorías de comunicación auriculoventricular
Hay tres tipos de comunicación auriculoventricular: completa, parcial (incompleta) o transicional.
La comunicación auriculoventricular parcial o incompleta se da porque la parte del tabique interventricular formada por el relieve endocárdico se tapa. Las válvulas derecha e izquierda son independientes. En este caso, la comunicación auriculoventricular se presenta en el tabique interauricular y la válvula izquierda. Este tipo de comunicación interauricular se llama comunicación interauricular de tipo ostium primum. La válvula del lado izquierdo tiene una hendidura (formación incompleta de una de las valvas), lo que provoca una filtración de la válvula.
La comunicación auriculoventricular de tipo transicional puede asemejarse a la completa pero, en este caso, las valvas de la válvula auriculoventricular están pegadas al tabique interventricular. Eso hace que la válvula se divida en dos valvas y se cierre la mayor parte del orificio entre los ventrículos. Como resultado del pequeño defecto entre los ventrículos, la comunicación auriculoventricular de tipo transicional provoca síntomas similares a los de la comunicación auriculoventricular parcial.
La comunicación auriculoventricular es una parte habitual de una cardiopatía más compleja que se presenta con los síndromes de heterotaxia (cuando el corazón y otros órganos están en un lugar equivocado en el tórax y el abdomen). También hay formas de comunicación auriculoventricular que hacen que la válvula auriculoventricular común se abra en uno de los ventrículos. El otro ventrículo está poco desarrollado. Además, en algunos casos de comunicación auriculoventricular, el corazón no tiene determinadas estructuras formadas o estas son mucho más pequeñas de lo normal. Estas situaciones se describen mejor como lesiones de ventrículo único, que incluyen ejemplos como el síndrome de hipoplasia del ventrículo izquierdo o la atresia tricuspídea.
Las comunicaciones auriculoventriculares pueden producirse junto con otros tipos de cardiopatías congénitas, como la coartación de la aorta o la tetralogía de Fallot.
Problemas que genera la comunicación auriculoventricular
Una comunicación auriculoventricular completa permite que la sangre que se ha oxigenado en los pulmones atraviese el tabique interauricular e interventricular desde el lado izquierdo al lado derecho del corazón. De esta manera, la sangre vuelve a salir por la arteria pulmonar hacia los pulmones.
Esta recirculación de sangre adicional hacia los pulmones se denomina derivación de izquierda a derecha. El ventrículo izquierdo debe bombear la sangre ya oxigenada de vuelta a los pulmones. Al mismo tiempo, el ventrículo izquierdo debe cubrir la demanda habitual del organismo de sangre oxigenada.
La cantidad de sangre adicional que bombea el ventrículo izquierdo suele ser dos o tres veces mayor que la que bombea el ventrículo izquierdo en un corazón normal.
Como hay un gran orificio en el tabique interventricular, la presión que normalmente hace el ventrículo izquierdo para enviar la sangre a todo el cuerpo también se ejerce en dirección a los pulmones. Con una gran derivación de izquierda a derecha, aumenta el esfuerzo del ventrículo izquierdo y la presión en la arteria pulmonar. Esto hace que los pulmones se llenen con más sangre de lo normal. Por ello, se filtra líquido del torrente sanguíneo a las bolsas de aire de los pulmones. Esta afección se llama edema pulmonar.
El edema pulmonar hace que al bebé le cueste más respirar con comodidad. El esfuerzo cardiaco y pulmonar combinado consume una gran cantidad de energía y provoca insuficiencia cardiaca congestiva (información solo disponible en inglés).
Signos y síntomas de la comunicación auriculoventricular
El tipo de comunicación auriculoventricular que se desarrolle influye en los síntomas que pueden aparecer, y también influye en el momento y en los detalles específicos de la cirugía para repararla.
Los bebés con insuficiencia cardiaca congestiva respiran rápido y con dificultad. Suelen sudar o cansarse mientras comen. También crecen con lentitud o pierden peso. Estos síntomas aparecen gradualmente a lo largo de los primeros uno o dos meses de vida.
El médico detecta la comunicación auriculoventricular cuando escucha un soplo cardiaco (información solo disponible en inglés). El soplo se produce porque la sangre pasa del ventrículo izquierdo al derecho y sale por la arteria pulmonar. El médico también controla la velocidad con la que respira el bebé y si está usando músculos adicionales para respirar con mayor esfuerzo.
Solo un porcentaje bajo de niños con una comunicación auriculoventricular completa no presenta insuficiencia cardiaca congestiva. Esto ocurre porque las células musculares que recubren las pequeñas arterias en los pulmones aumentan de tamaño y se tensan para proteger a los pulmones del flujo excesivo y la presión alta que produce la comunicación auriculoventricular.
Esto se denomina aumento de la resistencia vascular pulmonar o enfermedad vascular pulmonar. Esta afección es más frecuente en los niños con síndrome de Down.
Cuando hay un aumento de la resistencia vascular pulmonar, el bebé podría no presentar los signos y los síntomas de la insuficiencia cardiaca congestiva, porque el aumento de la resistencia vascular pulmonar reduce la cantidad de sangre en la derivación de izquierda a derecha. Esto puede hacer que la sangre con poco oxígeno vaya hacia el lado contrario (pase del ventrículo derecho al ventrículo izquierdo) y salga al cuerpo sin oxigenarse en los pulmones. Cuando esto ocurre, la saturación de oxígeno en el cuerpo será menor que la normal, lo que provoca cianosis (información solo disponible en inglés), que es una decoloración de la piel, las uñas y la boca que hace que estas partes del cuerpo se vean azules. También puede hacer que el soplo sea más suave.
Los niños con una comunicación auriculoventricular completa y aumento de la resistencia vascular pulmonar suelen crecer mejor y tener un aspecto más saludable que los que tienen resistencia vascular pulmonar baja e insuficiencia cardiaca congestiva. Sin embargo, existe un riesgo de que haya cambios permanentes en las arterias pulmonares que no les permitirán relajarse normalmente incluso después de la cirugía para reparar la comunicación.
Por lo tanto, el hecho de presentar resistencia vascular pulmonar alta puede permitir la corrección quirúrgica temprana de la comunicación. La reparación de la comunicación auriculoventricular reduce la presión en la arteria pulmonar. Permite que las arterias se relajen antes de que se estrechen de forma permanente.
Los bebés con comunicación auriculoventricular de tipo parcial o transicional tienen signos y síntomas menos evidentes debido a que el orificio entre los ventrículos es pequeño o no está presente. Sin embargo, igual pasa más sangre de lo normal por la arteria pulmonar, y el corazón debe hacer un mayor esfuerzo. El crecimiento puede ser más lento que en los bebés y niños con corazones normales. Aunque hay un soplo cardiaco, este es más suave que un soplo con una comunicación auriculoventricular completa.
Como se presentan menos síntomas, es posible que los casos de comunicación auriculoventricular de tipo parcial o transicional no reciban atención médica hasta que el niño tenga varios meses o incluso años.
La insuficiencia cardiaca congestiva, los problemas de crecimiento o un soplo muy fuerte en un niño con una comunicación auriculoventricular parcial pueden producirse cuando el defecto en la valva de la válvula del lado izquierdo hace que se filtre mucho líquido de la válvula y que el ventrículo izquierdo haga mucho esfuerzo.
Diagnóstico de la comunicación auriculoventricular
Un soplo cardiaco suele ser el primer indicio de que existe este problema cardiaco. Por lo general, se observa en la primera o la segunda semana de vida. Es habitual que no haya ningún soplo cardiaco al nacer.
Para diagnosticar cualquier tipo de comunicación auriculoventricular, es necesario hacer una ecocardiografía (información solo disponible en inglés). Una radiografía de tórax y un electrocardiograma (información solo disponible en inglés) pueden ayudar a la evaluación.
Este defecto cardiaco puede diagnosticarse mediante ecocardiogramas fetales. Es uno de los defectos cardiacos que se detectan en ecografías exploratorias en el consultorio del obstetra. El diagnóstico temprano del defecto permite intervenir rápidamente al momento del nacimiento, si fuera necesario.
Para mejorar la atención y confirmar el diagnóstico, es importante programar el parto en un hospital donde se puedan llevar a cabo tareas de reanimación de recién nacidos.
Los ecocardiogramas pueden brindar información detallada acerca de la anatomía específica de las estructuras cardiacas afectadas por este defecto congénito. También nos dan información importante acerca del funcionamiento del corazón.
Existe una gran probabilidad de que los niños con síndrome de Down presenten una comunicación auriculoventricular. Todos los niños con síndrome de Down deben hacerse un ecocardiograma, incluso si no hay soplo cardiaco o si el niño no presenta ningún signo o síntoma.
Tratamiento de la comunicación auriculoventricular
Los bebés que presentan síntomas de comunicación auriculoventricular pueden recibir medicamentos para que sus síntomas mejoren. En todos los casos, será necesaria una cirugía cardiaca para corregirla.
Los medicamentos que se usan para tratar la insuficiencia cardiaca congestiva por derivaciones de izquierda a derecha en los bebés incluyen diuréticos (que ayudan a eliminar el exceso de sodio y agua del organismo) como Lasix (furosemida [furosemide]).
El tratamiento médico de los bebés con comunicación auriculoventricular alivia los síntomas y permite que el bebé crezca lo suficiente como para poder operarlo con menos riesgos. Esto puede requerir aumentar la cantidad de calorías mediante la fortificación de la leche materna o de fórmula para ayudar al bebé a subir de peso.
En los casos de bebés con una comunicación auriculoventricular completa, la cirugía suele llevarse a cabo entre los 3 y los 6 meses de vida. Si el bebé tiene una comunicación auriculoventricular parcial, la cirugía se hará entre los 6 y los 18 meses de vida.
El tratamiento de reparación con cirugía de cualquiera de los dos tipos de comunicación auriculoventricular consiste en cerrar los orificios con un parche. También implica la reconstrucción de la válvula auriculoventricular común.
Pueden producirse complicaciones tras la intervención quirúrgica si la abertura de las válvulas (más comúnmente la válvula del lado izquierdo) es demasiado estrecha o tiene muchas filtraciones.
Además, el tejido que transmite el impulso para el corazón que se encuentra entre la aurícula y los ventrículos pasa cerca de la zona donde hay que colocar los puntos de sutura del parche ventricular. Si este impulso se interrumpe, puede ser necesario un marcapasos (información solo disponible en inglés).
Resultados del tratamiento de la comunicación auriculoventricular
El periodo de recuperación tras la reparación de una comunicación auriculoventricular parcial o transicional suele ser breve. La mayoría de los pacientes salen de la Unidad de Cuidados Intensivos (Intensive Care Unit) en uno o dos días. Suelen regresar a casa cuatro o cinco días después de la intervención.
El porcentaje de supervivencia de la cirugía supera el 97 % y está cerca del 100 %.
La reparación de una comunicación auriculoventricular completa es más compleja. Puede estar asociada a otros factores que hacen que la recuperación tras la cirugía lleve más tiempo.
Por ejemplo, si el niño tiene una resistencia vascular pulmonar alta antes de la cirugía, puede tener que pasar mucho tiempo con un respirador artificial. También podría necesitar medicamentos adicionales para que el corazón funcione bien después de la cirugía.
La mayoría de los pacientes necesitan de dos a cuatro días en la Unidad de Cuidados Intensivos tras la reparación de una comunicación auriculoventricular completa. Permanecerán en el hospital entre cinco y siete días después de la cirugía. El porcentaje de supervivencia de este tipo de cirugía es del 97 %.
Los problemas de filtración de la válvula del lado izquierdo (mitral), el estrechamiento de la vía de salida del ventrículo izquierdo o los problemas con el sistema eléctrico del corazón son más frecuentes después de este tipo de cirugía. El problema que se observa con más frecuencia después de la cirugía es la filtración de la válvula izquierda. Esto puede requerir otra cirugía en el 10 % de los pacientes. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no tienen que tomar medicamentos ni presentan síntomas cardiacos después de la cirugía..
Las visitas de seguimiento con el cardiólogo son importantes durante toda la vida del niño para controlar el funcionamiento de la válvula y del músculo cardiaco. Se recomienda una profilaxis con antibióticos para la endocarditis si quedaron orificios o si hay una filtración considerable de la válvula.
